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泰州率先实现新农合和居民医保“并轨” 300万居民看病报销看齐城里人
2017-06-02 打印本页
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先行先试,提前实现“五统一”

全省新农合参保人员有4000多万人,主要集中在苏中苏北。由于各种原因,一些地区推进速度缓慢,泰州提前一年实现制度整合,得益于该市10年前就开始的先行先试。

长期以来,城镇居民医保和新农合分属人社、卫生两个部门管理。泰州市人力资源和社会保障局副局长叶跃华告诉记者,2007年,泰州市下辖的兴化市着眼管、办分离,医、保制衡,将新型农村合作医疗经办职能由卫生部门划归原劳动保障部门,建立了全市统一的城乡居民基本医疗保险制度。到2015年12月,泰州全市的新农合管理和经办职能全部调整到人社部门。

管理制度一理顺,制度整合就容易得多了。国家去年提出两项制度整合后,泰州于去年10月率先出台整合意见,今年1月1日起在全市统一实施,实现了城乡居民医保覆盖范围、筹资标准、保障待遇、医保目录、定点管理的“五统一”。

“整合后我们做了三件事:一是在行政上将原来的新农合科室与城乡居民医保科整合在一起;二是基层平台整合,由基层劳动保障所承担城乡居民医保的参保登记和服务功能;三是强化经办机构整合,城乡居民医保与职工医保经办在一个系统一个平台,一站式服务。”泰州市医保中心主任周春林说,这样可以有效避免原来不同医保中可能出现的重复参保、公共财政重复补助现象。

一制两档,三年过渡到位

考虑到此前的城镇居民医保无论是筹资水平还是报销比例都要高于新农合,而很多农村居民又没有形成缴费参保的习惯,泰州兼顾两项制度的各自优势,通过“一制两档、自由选择”的制度,加快两项制度全面融合。

据了解,原来新农合政策报销主要集中在县、乡两级医院,政策范围内报销比例可以超过75%,但离开县乡后报销的比例很低,一般不超过40%。比如,兴化新农合居民如果生了大病到泰州市人民医院看病,其医保报销就不到40%。“城镇居民医保制度不存在地域限制,但在乡镇卫生院看病有一个30元的起付线。”周春林说,推行“一制两档”就是希望在城乡流动加快的今天,通过制度整合提高参保人员的获得感。

整合后的泰州居民医保设立了740元和640元两种筹资标准,其中公共财政对居民医保的补助是470元/年。640元的筹资标准与原先的新农合缴费档次类似,报销比例、报销方式也接近原来新农合,仍是县乡报销比例高,出县比例低;740元的标准与原先的城镇居民医保类似,参保人员到设区市大医院住院看病,政策范围内医保报销比例达到70%左右。从明年开始,低档筹资标准每年提高50元,3年内实现城乡居民医保制度“一制一档”,同时实现城镇职工、城乡居民医疗保险制度间的相互衔接、相互转移。

由于绝大多数镇村集体对新农合参保都有补贴,农民以前参加新农合基本不用自己掏钱。新设立的740元高档缴费标准需要农民自掏100元,在还没有看到实际好处的情况下,今年选择较高档次的农民并不多。泰州近300万原新农合参保人员中,只有10万人选择了高档标准。“这两个月不断有人找我们临时要求提高缴费档次,因为家里有人生病住院,发现高档标准在大医院报销多。估计明年参加高档次的会更多。”泰州市高港区口岸街道城南社区劳动保障协理员居琦说。

总额控制,提高待遇吸引参保

今年5月起,泰州根据农村居民慢性病患病比例,测算基金承受能力后,提高了城乡居民医保慢性病种的报销限额,将每人每年费用总额从2000元提高到2300元,并将重症肝炎、类风湿性关节炎等4种慢性病纳入门诊慢性病病种,把城乡居民医保的门诊慢性病种从原来的13个提高到17个,与原先的城镇居民医保慢性病种看齐。

按照规定,城乡居民医保统一使用城镇职工医保药品目录。泰州比对发现,新农合基本药品目录有900多种,其在一、二级医疗机构使用均不需要个人付费,但我省城镇居民、城镇职工医保药品目录中西药甲类目录(不需要个人负担)中只有425种属新农合基本药品目录范围。为使原先城镇居民与新农合参保人员在一、二级医疗机构看病报销享受同等待遇,泰州市调整了城镇居民的医保目录,保证参保人员待遇水平就高不就低。

整合两种制度,目的是使医保制度公平可持续,提高医保基金的抗风险能力。参保人员都希望医保待遇能够提高,这无疑加大了医保基金的运行风险,对此,泰州在整合两种制度的同时,强化总额控制的医保基金结算方式,通过开展定点协议谈判,风险共担,落实费用控制综合措施。周春林举例说,如果一家医院去年医保基金支付的费用是50万元,今年仍然支付50万元,但承诺如果医院当年增加城乡居民服务量,来年提高费用额度,以此控制医疗费用的增长。

来源:新华日报

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